El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso,
etc. sancionan con fuerza de Ley:
MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA
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CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 1º — Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen
de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión
voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios
que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las
leyes 23.660 y 23.661. Quedan excluidas las cooperativas y mutuales,
asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.
ARTICULO 2º — Definición. A los efectos de la presente ley se consideran
Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea
el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en
brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación
de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación
voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o
a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación
individual o corporativa.
ARTICULO 3º — Limitaciones. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores,
directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos,
liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:
1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por
el artículo 264 de la ley 19.550;
2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;
3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de
irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en
el artículo 1º de la presente ley.
CAPITULO II
DE LA AUTORIDAD DE APLICACION
ARTICULO 4º — Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la
presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la
relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de
aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias,
según corresponda.
ARTICULO 5º — Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad
de Aplicación:
a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en
coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;
b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de
Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en
lo referente a la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso
contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad;
c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad
de gestión, y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las
entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior,
garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no
generar perjuicios para el interés económico general;
d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa Médico
Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato
suscripto;
e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas
de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros
del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);
f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las
modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la
presente ley;
g) Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las
cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su
artículo 1º;
h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por
Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial
o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;
i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar
la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas
puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus
condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como
así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los
reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a
condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;
k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley así como los
establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras,
procedimientos y resultados;
l) Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley informes demográficos,
epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo
establecido por la ley 19.550;
m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los
sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley la cobertura de
salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que
cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia
se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el
artículo 27 de la presente ley y se realizará respetando criterios de
distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el
consentimiento del usuario.
ARTICULO 6º — Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las
funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará
constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del
Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.
CAPITULO III
DE LAS PRESTACIONES
ARTICULO 7º — Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico
asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del
Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para
Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden
ofrecer planes de coberturas parciales en:
a) Servicios odontológicos exclusivamente;
b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad,
con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas
parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de
la presente ley.
Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la
Autoridad de Aplicación.
En todos los planes de cobertura médicoasistencial y en los de cobertura
parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las
prestaciones que cubre y las que no están incluidas.
En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la
ley 25.649.
CAPITULO IV
DE LOS CONTRATOS
ARTICULO 8º — Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados
por la Autoridad de Aplicación.
ARTICULO 9º — Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el
contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar
fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de
anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley
sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo,
en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya
falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el
término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos
en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al
usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del
término de diez (10) días.
ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden
incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se
encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades
prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia
deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la
Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden
establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser
criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación
autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de
usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que
establezca la reglamentación.
ARTICULO 11. — Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de
rechazo de admisión.
ARTICULO 12. — Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores
de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los
porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos
etarios.
A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad
mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de
la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
ARTICULO 13. — Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no
implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del
contrato.
ARTICULO 14. — Cobertura del Grupo Familiar.
a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del
afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no
emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional,
comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta
los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado
titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la
autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular,
mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda
y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que
reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no
de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la
reglamentación.
Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades
preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas
diferenciadas.
ARTICULO 15. — Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación
grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la
empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su
antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo
de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la
empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido
en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan
hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.
ARTICULO 16. — Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede
generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos
vigentes.
ARTICULO 17. — Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y
garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo
esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo
actuarial de riesgos.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden
establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de
su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3)
veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
CAPITULO V
DE LOS PRESTADORES
ARTICULO 18. — Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles
mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores
públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el
pago a los prestadores hace pasibles, a los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 24 de
la presente.
ARTICULO 19. — Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben
adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.
CAPITULO VI
DE LAS OBLIGACIONES
ARTICULO 20. — Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los
sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al
hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o
municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y
facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de
Servicios de Salud para los Agentes del Segurode Salud.
Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo
establecido en la reglamentación.
Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las
situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se
procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para
su validación posterior.
En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital
público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de
Aplicación.
ARTICULO 21. — Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen
como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y
mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.
Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente
ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad
de Aplicación.
ARTICULO 22. — Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de
Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o
complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de
información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y
control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos
por las leyes 23.660 y 23.661.
ARTICULO 23. — Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los
planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por
mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se
realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán
reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas
Especiales.
CAPITULO VII
DE LAS SANCIONES
ARTICULO 24. — Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada
por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:
a) Apercibimiento;
b) Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que
comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el treinta por
ciento (30%) de la facturación del ejercicio anterior;
c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser
aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia.
A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de
procedimientos administrativos.
Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones, en lo
Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse
dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que
dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin
más trámite.
Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la
prestación requerida con carácter urgente.
CAPITULO VIII
DEL FINANCIAMIENTO
ARTICULO 25. — Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a
la presente ley, están constituidos por:
a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la
reglamentación;
b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley a la Autoridad de Aplicación;
c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;
d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
CAPITULO IX
DISPOSICIONES ESPECIALES
ARTICULO 26. — Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan
las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:
a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en
caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en
forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;
b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada
equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la
relación contractual.
ARTICULO 27. — Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de
Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud,
de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en
el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades
representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado
consejo.
ARTICULO 28. — Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en
todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación
en el Boletín Oficial.
ARTICULO 29. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente
ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
ARTICULO 30. — Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley
tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la
presente para la adaptación al presente marco normativo.
ARTICULO 31. — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.
DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, EL DIA
CUATRO DE MAYO DEL AÑO DOS MIL ONCE.
— REGISTRADO BAJO EL Nº 26.682 —
JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.
MEDICINA PREPAGA
Decreto 588/2011
Promúlgase la Ley Nº 26.682.
Bs. As., 16/5/2011
POR TANTO:
Téngase por Ley de la Nación Nº 26.682 cúmplase, comuníquese, publíquese, dése
a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — FERNANDEZ DE
KIRCHNER. — Aníbal D. Fernández. — Juan L. Manzur.
Estudio AGML : Estudio Contable Impositivo- Gestión de la Calidad
Te 4571-6059
Cel 156-9439337
Correo: